Zgłoszenie roszczenia

Aby uzyskać szczegółowe informacje na temat procesu składania roszczeń, kliknij tutaj.

Dane osobowe
Imię*
Imię Nazwisko
Osoba trzecia (najbliższy krewny, rodzeństwo, małżonek, przedstawiciel prawny)
- Nie jestem osobą ubezpieczoną
Relacja
Numer telefonu*
Adres*
Adres e-mail*
Preferowany sposób kontaktu*
Preferowany czas kontaktu*
Numer referencyjny ubezpieczenia/umowy
Data urodzenia ubezpieczonego*
Dzień
Miesiąc
Rok
Płeć
Roszczenie z tytułu*
Data zdarzenia*
Dzień
Miesiąc
Rok
Informacje dotyczące szkody - powód roszczenia
Warunki i zasady*
- Zapoznałem/Zapoznałam się i zgadzam się z Warunkami i Zasadami

Dane osobowe